昆明市医疗保障局2022年法治政府建设情况报告招标公告
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2022年，市医保局紧紧围绕深入学习贯彻党的二十大精神、习近平法治思想和中央全面依法治国委员会第五次会议精神，在市委、市政府的坚强领导下，在市委全面依法治市委员会的具体指导下，认真贯彻落实省委全面依法治省委员会第四次会议精神、市委全面依法治市办公室第四次会议精神、《法治昆明建设规划（2021-2025年）》《昆明市法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《昆明市法治社会建设实施纲要（2021-2025年）》及全市“八五”普法规划等要求，结合昆明市医疗保障工作实际，抓牢、抓实、抓细医疗保障法治建设工作。
一、 工作开展情况
（一）健全完善法治建设工作机制，夯实依法治市工作基础
1、 健全法治建设体制和工作机制。市医保局自成立以来，局党组高度重视法治政府建设工作，党组书记认真履行推进法治建设第一责任人职责，局党组会及时学习传达了《昆明市2022年全面依法治市工作要点》文件精神，明确目标任务，要求建立健全常态运行机制，履行好法治建设工作职责。局党组将法治建设工作列入党组工作重要议事日程，同步把法治建设工作的重要内容纳入市医保局2022年年度工作考核，与业务工作同研究、同部署、同督促、同推进、同落实，层层分解任务，明确责任处室、责任人。
2、 进一步规范完善法治工作机制。一是建立基金监管综合决策机制。成立了昆明市医疗保障局医疗保障基金监管工作领导小组，加强医保基金监管，维护医保基金安全，建立高效、直接的领导机制，整合监管力量，发挥监管合力，强化重点案件的综合处置工作。二是建立行政执法法制审核机制。根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《社会救助暂行办法》《云南省行政处罚程序规范》《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗保障行政处罚暂行规定》等法律法规规章，规范医疗保障行政执法工作，提高行政执法质量，促进依法行政，确保作出的行政处罚合法、适度，在行政处罚前对实施的行政处罚决定，进行事前法制审核。三是建立和落实了法律顾问制度，积极引入第三方律师事务所，助力医疗保障法制工作。按照市医保局聘请法律顾问工作方案，聘请了北京盈科（昆明）律师事务所为法律顾问，明确法律顾问聘请程序和考核管理。四是建立重大行政决策风险评估、合法性审查、集体讨论决定、决策后评估等各项程序规定和工作机制。
（二）加强法治政府建设，提高依法行政水平
深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚暂行规定》，市医保局在规范行政执法、推进依法行政、加大打击欺诈骗保力度等方面加强基金监管，通过不断夯实基础、扎牢根基、开拓创新、务求实效，各项工作得以顺利开展，取得较好的工作实绩。昆明市统筹区内定点医药机构共4566家，已完成100%全覆盖检查工作任务，移交司法机关医药机构3家，移交司法机关7人，通过媒体公开曝光医保违规违法案例276例。具体工作如下：
1、 确保全覆盖，开展打击欺诈骗保专项行动暨医保系统整治群众身边腐败和不正之风“小切口”专项整治工作
在实现“日常稽核全覆盖”、“自查自纠全覆盖”、“抽查复查全覆盖”、“有异地就医协议管理关系的县（市）区异地就医费用监管全覆盖”的基础上，创新完善日常监督检查工作机制，持续打击“假病人”“假病情”“假票据”骗保行为。按照属地化管理原则，结合本地实际制定实施方案，确保打击欺诈骗保专项行动暨医保系统整治群众身边腐败和不正之风“小切口”专项整治工作在2022年11月底以前顺利完成。一是打击欺诈骗保专项整治行动方面，重点聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、串换高价医用耗材、医保卡违规兑付现金、医保药品二次销售（利用待遇开药倒卖药品）等重点部门和领域欺诈骗保行为。二是整治医保系统群众身边腐败和不正之风“小切口”行动方面，重点聚焦定点医疗机构重复检查、术中加价、过度诊疗、药品耗材超范围使用、“院外配药”、重复收费、串换收费、捆绑收费、超量收费等损害群众利益的行为。三是核查医保基金不支付的医疗纠纷报销医保基金的问题。
2、 行刑衔接，完善涉嫌犯罪案件移送机制
2022年3月24日，与市公安局联合转发了《云南省医保局 云南省公安厅加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，进一步加强行刑衔接，加大医保基金违法行为的查处力度。建立多部门联合办案，一案双查，一案多处的工作机制，近期正移交公安机关一起违法案件，已多次与公安部门就案情进展进行对接，现正在调取系统数据，落实违法线索和嫌疑人。今后在依法查处违法过程中，发现涉嫌犯罪的案件，将根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》移送公安部门，加强综合监管，切实维护老百姓的切身权益。
3、 行业自律，建立常态化自查自纠工作机制
为压实定点医药机构自我管理责任，推动自查自纠工作的全覆盖，促进医药行业健康有序发展，制定下发了《昆明市医疗保障局关于建立常态化自查自纠工作机制的通知》（昆医保通〔2022〕17号）。提倡定点医药机构行业自律，树立规矩意识、红线意识和法治思维。鼓励和引导医药机构主动提升精细化管理水平，加强对医务人员的督促和管理，发挥“守门人”作用，协同构建基金安全防线。落实用制度管人，按规矩办事，依法保障参保群众的知情权、选择权和监督权。完善内部控制制度，贯彻“检查与自查相结合”、“自查与整改相结合”的要求，在年度工作计划中将自查自纠作为日常内部管理内容，在日常工作中认真落实，逐步形成常态化机制。
4、 积极落实出庭应诉制度
2022年1月11日，市医保局成立以来第一起行政诉讼案在呈贡区人民法院第二次开庭。局党组书记、局长闫晓陵同志亲自出庭应诉。局相关处室负责人一同出庭。此次出庭既是贯彻落实单位主要负责人出庭应诉率100%的要求，也是履行单位主要负责人法治建设第一责任人的职责。在法庭上，双方围绕行政主体身份适格性进行答辩，证据的合法性、真实性和关联性进行质证，对焦点问题进行庭审辩论。经法院审理查明认为该案事实清楚，被告依法履行职责、证据确实充分、适用法律依据正确，依法驳回原告的诉讼请求。
2022年9月，原告对一审判决不服，向昆明市中级人民法院提起二审诉讼，二审正处于审理过程中，已进行第一次案件询问，待出判决结果。
近年来，市医保局高度重视医疗保障行政诉讼工作，将此项工作作为一项重要工作，纳入年度法制工作计划，真正抓实抓细，通过相关法律法规的学习培训不断加强机关工作人员依法行政的能力及水平。同时高度重视诉源治理工作，及时处理参保群众通过市长热线12345、市人社12333、领导留言板、局长信箱及单位处室电话等渠道反映的各类问题，迅速化解矛盾，增进相对人与医疗保障行政机关相互理解和信任，有效缓解矛盾，促进社会稳定和谐，不断提升医疗保障行政机关公信力，最大限度减少申诉、上访及行政诉讼现象。
（三）加强法治社会建设，筑牢依法治市社会基础
1、 扎实有效开展“宣传贯彻《医保基金使用监督管理条例》加强基金监管”集中宣传月活动
每年的4月份是全国统一的医保基金监管集中宣传月，按照国家医保局、省医保局的工作安排，2022年组织开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动，邀请公安、卫健、市场监管部门共同开展昆明市医保基金监管集中宣传月启动活动。4月1日举办了集中宣传月活动线上启动仪式，通过主流媒体、户外大屏、地铁公交站点等方式进行宣传，同时广泛开展进医院、进社区、进乡村等宣传活动。加强舆论宣传，政策培训，深入解读医疗保障基金监管法律法规和政策规定，加强基金监管政策宣传，增强人民群众的法治意识，营造“人人知法、人人守法”的全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。同时发布打击欺诈骗保专项行动成果，开展违规线索征集，公开曝光欺诈骗保典型案例，畅通举报投诉渠道，进一步凝聚社会共识，强化社会共治。累计发放、张贴宣传海报15663张，发放宣传折页32695份，电视台宣传151次，广播报道332次，视频播放38988次，报纸刊登1次（天），微信、短信推送51249条，宣传活动期间还受理了举报投诉5件，公开曝光了30起欺诈骗保典型案例，实现了宣传活动不掉线、宣传力度不减弱，集中宣传活动取得了预期成效。
2、 社会参与，完善社会监督员监督机制
积极建立医保社会监督员制度，将合作保险公司审核人员纳入医保社会监督员统一培训、统一管理，今年进一步扩大社会监督员覆盖范围，聘请了医保第二批社会监督员，邀请人大代表、政协委员、新闻媒体、群众代表加入，有效扩充了社会监督力量。昆明市现已有医保社会监督员139名。在2022年4月开展的基金监管宣传月活动中，组成医保社会监督员骨干宣讲团，深入基层开展法律法规、政策宣讲活动。宣讲活动中结合医疗机构容易出现的常见问题进行了广泛、深入的互动交流，得到定点医疗机构的普遍欢迎和好评。
3、 落实举报奖励，贯彻基金监督管理举报处理暂行办法
根据2022年5月17日云南省医疗保障局下发的《关于贯彻<医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法>有关问题的通知》，压实属地管理责任，整合监管力量，完善制度，加强工作联动，规范举报处理办法，依法依规确保处理到位，日常加强数据分析，定期汇总报告举报处理情况。同时完善举报奖励机制，按照相关规定，对查实符合举报奖励条件的举报兑现奖励，促进了举报人的积极性，提高了举报投诉的准确性、有效性，保障了举报处理的依法依规和规范性。
（四）加强法治文化建设，人人学法知法用法
将法治文化建设纳入精神文明创建内容。在本单位公共区域设置法治文化宣传海报，包括宣传栏中增添包括诚信守法故事、诚信守法漫画、诚信守法名言警句等丰富元素，宣传古今中外诚信守法的正面教材和有关诚信守法的理论知识，教化全局干部职工诚实守信，提升法律信仰。在“12.4”宪法日宣传活动中将《宪法》相关内容在门户网站进行宣传。在本单位简报中刊载法治内容，进行“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”为主题的集中宣传，积极参加普法办组织的各类法律知识竞赛等活动。
（五）突出政治建设标准，打造高素质法治工作队伍
1、 干部职工学法用法。
市医保局召开党组会议，专题研究法治工作，学习《中共昆明市委全面依法治市委员会2022年工作要点》并明确目标任务，审议《2022年昆明市医疗保障普法依法治理工作要点》，局党组理论学习中心组会议专题学习《医疗保障基金使用监督管理条例》，组织开展国家安全及保密培训，开展《反间谍法》、《民法典》系列专题宣传活动。组织全局干部职工利用保密观、春城保密等公众号学习保密相关法律法规。组织干部职工参加《云南省行政执法证件》新办证培训考试和证件到期人员审验换证考试。
2、 集中培训，应用“典型引路法”以案学法
（1）2022年组织开展医疗保障法规政策培训。一是对市、县两级医疗保障部门基金监管执法人员及医疗保险社会监督员共50人进行了集中培训。邀请了昆明市司法局专家讲授《昆明市行政执法案件评审》内容，培训会提出全市基金监管队伍需要共同运用好“项目工作法，一线工作法，典型引路法”，提高2022年基金监管工作效率。二是分组讨论典型案例，将16个县（市）区医保部门分成4组对具体案例进行具体分析和讨论，由西山区医保局结合查处典型案例“以案说法”，官渡区医保局抛出案例，提请与会人员共同讨论，各县（市）区根据平时的办案经验，法律政策知识各抒己见，以典型示例、桌面推演、发表个人意见等方式，积极参与其中。三是结合实际对全市医保部门监管人员进行基金监管法规政策培训，组织医保社会监督员组成骨干培训团，深入基层开展培训活动，按照计划进入市本级三级公立医院和16个县（市）区定点医药机构进行培训，共计开展19场培训。培训团在详细讲解基金监管法规政策培训的同时结合医疗机构容易出现的常见违规问题进行了广泛、深入的互动交流，不断增强定点医疗机构法制意识。四是线上直播培训，昆明市医疗保障局于2022年4月19日下午举办了2022年医保基金监管集中宣传月法规政策线上培训，参加培训机构有各县（市）区医保部门、相关定点医药机构、合作保险公司，总参加用户数达到了956人，超100家单位组织观看了此次法规政策培训直播。直播培训结束后各参会单位表示此次直播培训内容突出重点、丰富详细，使其收益颇多，培训取得切实成效。
（2）2022年5月20日，市医保局组织全市医疗保障行政执法人员100多人开展行政执法视频培训。培训课程契合医疗保障行政执法实际，针对性、使用性、操作性很强。通过培训，加深了全体参加培训人员对《昆明市社会医疗保险条例》（以下简称：《条例》）、《行政处罚法》等法律法规全面准确的了解和认识，对今后日常行政执法理清工作思路，开拓视野、全面提升全市医疗保障系统干部职工依法行政的意识和能力具有重要的指导意义。
（3）2022年9月27日，邀请法律专家对新修订的《行政处罚法》进行专题培训。从《行政处罚法》的修订过程、基本原则和立法目的出发，在界定处罚概念和完善处罚种类、行政处罚权的集中和下沉以及明确法制审核和听证程序等方面深刻解读了新《行政处罚法》的三大亮点和新旧法对比的三十五个方面变化。深入学习了强化行政处罚正当程序、完善行政处罚听证制度、完善法制审核制度、增加非法证据排除规定、新增突发事件执法应对、行政处罚权下放、完善行刑衔接制度、明确没收违法所得范围、确定“首违免罚”原则、延长重点领取违法行为追责期限等方面的具体内容。结合昆明市医疗保障行政执法情况和实际案例，深入浅出导出法律内涵、运用要点等，既有理论的讲解，又有案例的指导，取得了良好的培训效果。
3、 大力开展“法律六进”工作，提高法治能力，用法治引领医疗保障领域改革发展
制定了《昆明市医疗保障局开展“法律六进”活动三年工作方案（2022-2024年）》，按照工作方案要求，积极开展“法律六进”活动。一是开展“法律进机关”活动，不断提高依法管理和服务社会的水平。组织全市医保系统干部职工举办《昆明市社会医疗保险条例》知识竞赛。二是开展“法律进乡村”活动，努力促进社会主义新农村建设。增强驻村干部法律意识，培养法治思维，通过驻村干部深入推进乡村法制宣传工作。积极开展法律知识培训，开展医保政策宣传资料、政策宣讲、政策咨询进农村活动，提升农村群众政策知晓率和看病就医流程。三是开展“法律进社区”活动，对社区干部进行法律知识的学习和教育。进社区宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金监督管理条例》。四是广泛开展“法律进企业”活动，对参保单位、药品生产和销售企业宣传《昆明市社会医疗保险条例》及医疗保险参保缴费、审核监管等相关法律法规，大力推进企业依法如实申报、缴纳医疗保险费用。五是广泛开展“法律进单位”活动，逐步提高法治化管理水平。积极引导干部职工开展学法用法活动，在全市医保系统组织医保法律、法规、政策知识竞赛，开展对《中华人民共和国行政处罚法》《昆明市社会医疗保险条例》等法律法规的学习培训以及对全市医疗保障行政执法人员行政执法“三项制度”的贯彻落实。
（六）加强地方立法工作，为医疗保障奠定法治基础
认真贯彻落实省、市规范性文件制定出台的相关管理规定，结合我市实际，科学制定《昆明市社会医疗保险条例》。根据昆明市人大常委会2021年度立法计划安排和地方立法程序要求，《昆明市社会医疗保险条例》（以下简称“条例”）被列为昆明市2021年地方性法规审议类项目。2022年4月14日，昆明市人大常委会举行新闻发布会，公布经昆明市第十四届人民代表大会常务委员会第四十一次会议通过，并经云南省第十三届人民代表大会常务委员会第二十九次会议批准的《条例》自2022年7月1日起施行，成为全国同类城市中首个出台社会医疗保险地方法规的城市。
《条例》既注重遵从上位法精神，又注重结合昆明的客观现实，充分体现了政府服务职能和以人为本的指导思想，是法制统一原则的具体体现。《条例》规范社会医疗保险关系，维护公民参加社会医疗保险和享受社会医疗保险待遇的合法权益，明确医疗保障部门职责，积极推进全民参保，着力社会医疗保险基金有效监管，细化监管措施，确保社会医疗保险基金安全及平稳运行，坚决打击欺诈骗保违法行为，加大社会医疗保险违法处罚力度，实施联合惩戒，为促进昆明市医疗保障工作健康发展提供法制保障。
二、 存在的问题
市医保局在法治政府建设工作虽取得了一定成绩，但也仍存在诸多问题，主要为：
（一）医保基金监管力量薄弱，医疗保障行政执法队伍配备不足，专门从事执法人员编制较少、未成立专门的行政执法队伍等现状导致执法力量薄弱，执法能力不足。
（二）医疗保障行政执法能力有待提升。医疗服务行为具有很强的专业性，缺乏标准化的治疗路径和治疗方式，医疗机构和医生具有较大的自由裁量权，但相关自由裁量权缺乏上位依据，在实际操作中困难较大；欺诈骗保行为准确界定困难较大，同时医保部门不是医疗机构行政主管部门，监管权限受限。
（四）医疗保障法治宣传教育工作的手段方法有待于进一步加强和丰富，医疗保障依法行政的能力、水平有待进一步提升。
三、 下一步工作打算
（一）加强组织领导。市医保局将按照有关要求，进一步强化组织领导，细化分工，夯实责任，认真扎实做好法治昆明建设工作。
（二）健全完善相关制度。积极向省医保局汇报医疗保障法治建设方面的情况，争取省医保局的支持和指导。学习借鉴其他地区和单位的先进经验，力争健全完善推进医疗保障法治建设的相关配套制度。同时提升组织好本系统行政执法人员的培训，细化管理体制，加强执法监督，完善长效管理和考核机制，增强行政执法人员对法律法规的敬畏感，打造政治合格、纪律严明、业务精通、作风过硬的行政执法队伍。
（三）加大法治宣传培训力度。因地制宜、多措并举开展形式多样的法治教育培训。同时认真组织好本系统行政执法人员的培训，细化管理体制，加强执法监督，完善长效管理和考核机制，增强行政执法人员对法律法规的敬畏感，打造政治合格、纪律严明、业务精通、作风过硬的行政执法队伍。
（四）做好涉及医疗保障领域相关法律法规的宣传贯彻落实。一是做好宣传发动。通过媒体或新媒体，依托各类宣传平台，采取群众喜闻乐见、丰富多彩的形式，对新出台的各类医疗保障领域法律法规进行广泛宣传，让医疗保险参与各方掌握基本内容，提高法律意识，增强守法的自觉性和主动性。二是加强培训学习。为确保新出台的各类医疗保障领域法律法规的顺利实施，将要求全市医保系统全员加强对新出台的医疗保障领域法律法规的学习教育培训，通过培训学习准确理解主要内容，提高医疗保障依法行政意识。三是进一步抓好监督检查。督促各县（市）区医保局认真贯彻执行新出台的各类医疗保障领域法律法规，结合《昆明市法治社会建设实施纲要（2021-2025年）》，抓好监督检查和工作问效，确保国家、省、市出台的各类医疗保障领域法律法规的各项规定落到实处。
2022年12月19日
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