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中铁渤海轮渡铁路有限责任公司UPS主机及电池组技改项目采购公告

基本信息
项目名称 省份
业主单位 业主类型
总投资 建设年限
建设地点
审批机关 审批事项
审批代码 批准文号
审批时间 审批结果
建设内容

中铁渤海铁路轮渡有限责任公司
UPS主机及电池组技改项目招标公告
  • 项目概况

1. 项目名称:UPS主机及电池组技改项目
项目编号:jnsbtf-2024zb01
招标人:中铁渤海铁路轮渡有限责任公司
2.项目地点:公司本部(烟台市芝罘区环海路60号)
3.项目内容及要求:
3.1 UPS主机技术参数及相关要求
3.1.1 UPS主机1台,塔式,容量为15kVA/13.5KW,采用在线UPS电源;
3.1.2 输入额定电压:380/400/415Vac;
输入频率变化范围:40-70Hz;
输出额定电压:208 Vac(PF=0.9)/220 Vac /230 Vac /240Vac;
输入功率因数:≥0.999(100%非线性负载)≥0.998(50%非线性负载);
输出频率精度:市电模式:同步状态下跟踪旁路输入;
3.1.3 电池模式:50Hz/60Hz±0.1%;
逆变过载能力:125%负载,过载时间>10分钟后转旁路;
切换时间:0 ms;
3.1.4 显 示:LCD+LED;
运行温度:0~40℃;
防护等级:IP20;
3.1.5 UPS主机具有独立旁路功能,确保主路系统出现异常或故障时,旁路系统仍能正常输出,确保负载不间断供电;
3.1.6 UPS主机品牌为英威腾、科华、易事特,出具产品相关检测报告复印件并加盖制造商公章。
3.2 UPS电池技术参数及相关要求
3.2.1 数量:48节;
3.2.2 额定电压:12V;
3.2.3 额定容量:120AH;
3.2.4 UPS电池品牌为科华、易事特、风帆,出具产品相关检测报告复印件并加盖制造商公章。
3.3 其它相关要求
3.3.1 该UPS主机纳入了招标人机房动环监控系统,UPS主机需要配备协议转换卡,兼容现有动环监控系统;
3.3.2 为确保UPS间电源安全,对进入UPS间的市电电缆用钢质线缆槽包裹,UPS间吊顶缺失部分用防火PVC补全,增加应急灯,对负一楼的UPS供电引至二楼设备间配电箱,具体以现场调研为准。
3.3.3 投标人需到现场调研,踏勘现场;招标人不统一组织现场踏勘,由投标人自行与招标人联系。联系人:胡主任,联系电话:0535-2932181
二、招标要求
1、项目承接形式
1.1 投标人须有安装调试经验,具有类似项目实施经历。项目采用竞争性谈判的发包形式,根据中标价一次性包干,在招标范围内由于中标人漏算、多算、错算等均不得增减。项目实施期间因招标人提出的设计变更造成的部分工作量增减,经协商后可对项目造价作相应的调整。
1.2 项目由中标人总承包,不得转包、分包。一旦发现转包、分包,招标人有权终止合同,并可向中标人索赔中标价5%的违约金。
1.3 中标人在投标文件中明确的项目负责人、技术负责人、管理人员、施工机具必须到位,不得随意更换。如需更换,中标人应提前提出书面报告,并经过招标人同意。
2、报价依据、轮次
2.1 根据市场信息和企业自身管理水平自主报价。
2.2本项目实行2轮次报价方式确定最终报价。
3、工期要求
本项目工期要求共5天。以通过竣工验收的竣工报告签收之日为实际竣工日期。因中标人原因延误工期的,每延期一天,乙方应向甲方支付合同总额1 %的违约金,若因此造成甲方其他损失,乙方应承担赔偿责任。
4、质量要求
4.1 工程质量按国家规定和行业标准进行验收。
4.2 单位工程的验收必须经中标人自验自评后进行。
4.3 项目竣工前3天,中标人应提交完整的技术资料及竣工图,其内容必须符合行业规范并满足存档要求。
4.4 中标人对按照约定自行组织采购的工程材料质量负责,必须满足设计和规范要求。全部材料必须有质保单或出厂检验合格证,并按有关规定复测合格,主材质量需经招标人确认后方可使用。铁路专用设备、材料等按行业验收标准执行。
4.5 工程交付使用后,工程质量保修期限及质量保证金按合同约定执行。
5、安全文明施工要求
5.1 中标人在施工前必须与招标人签订《安全施工协议书》,严格遵守安全施工的规程,做好安全教育工作,完善安全施工措施,确保施工和人身安全,避免行车、消防、设备等一切事故的发生。如发生责任事故,由中标人承担一切责任。
5.2 对工程中涉及的治安、消防、市政、环保、交通、施工所在地居民关系协调等发生的问题均由中标人负责解决,并承担相关费用。
6、款项支付及结算办法
6.1 款项支付严格按合同的约定办理支付、结算。
6.2 结算支付前,中标人必须上报所有技术、经济资料,并经审核合格,配合做好验工计价。
7、其他要求
7.1 中标人中标后,按投标承诺内容与招标人在30个工作日内签订好合同,中标人违反招标文件要求和投标的承诺内容,招标人有权取消中标人中标资格。
7.2 凡涉及与本项目有关的一切保险事宜均由中标人负责办理,支付的一切保险费用也由中标人承担。
三、投标人须知
1、投标人或其投标产品不存在国家行政机构、中国国家铁路集团有限公司信用评价、质量检查、招投标或物资供应等方面处于暂停合作、禁止采购、停用的状态;投标人所投铁路产品无国家铁路局或中国国家铁路集团有限公司质量监督检查或抽查不合格情形(复查通过除外);投标人没有被工商行政管理机关在全国企业信用信息公示系统(www.gsxt.gov.cn)中列入严重违法失信企业名单;投标人没有被最高人民法院在“信用中国”网站www.creditchina.gov.cn)或各级信用信息共享平台中列入失信被执行人名单;投标人没有与招标人及其所属单位正在进行仲裁或诉讼;投标人或其投标产品在招标人及其所属单位因质量、履约、廉洁等方面造成较大负面影响,受到招标人相应处理的,按招标人有关规定期限执行。
2、投标人的自然人股东、出资人或实际控制人不属于济南局集团公司机关部门及招标人的一般工作人员,未聘任济南局集团公司机关部门及招标人的一般工作人员担任高级职务、业务代表。
3、投标人的主要施工人员必须有电工证。
四、评标办法
经评审的最低投标价法
五、对投标文件的要求
1、投标文件应按商务、技术分别编写。
需要递交标书3套,1正本、2副本。
2、商务内容包含但不限于:
2.1 投标函(附件2);
2.2 法定代表人身份证明;
2.3 营业执照副本复印件(加盖单位公章);
2.4 税务登记证复印件;
2.5 授权委托书;
2.6 法定代表人身份证正反面复印件(信息要清楚);
2.7 委托代理人身份证正反面复印件、社保缴费证明,缴费单位必须为投标人(信息要清楚);
2.8 投标单位资格审核材料(第④⑤⑥投标人自主选择):
①产品介绍手册
②安全生产许可证复印件
③2015年后合同资料复印件
④开户行基本账户证明复印件
⑤银行资信证明
⑥经审计的近2年财务报表
2.9 投标报价汇总表、投标主要材料报价表(附件3);
2.10 其他能提供的优惠条件。
3、技术内容包含但不限于:
3.1 施工组织设计、施工方案及技术措施(附工程经理、各工种负责人名单及相应的上岗证复印件、设备数量);
3.2 工程质量、安全、工期的保证措施和承诺。
六、对投标文件的认可
1、有以下情形之一者,招标人不予受理:
1.1 未按招标文件要求密封的;
1.2 逾期送达或未送达指定地点的。
2、有以下情形之一者,作为废标处理:
2.1 未加盖单位印章和法定代表人或其委托的代理人印章的;
2.2 投标文件字迹模糊、辨认不清的;
2.3 投标人资格条件不符合国家有关规定和招标文件要求的,或者拒不按照要求对投标文件进行澄清、说明或者补正的;
2.4 投标文件未按招标文件要求编制的、明显不符合技术规范和标准的要求、对招标文件中主要条款未响应的;
2.5 投标文件载明的招标项目完成期限超过招标文件规定的期限;
2.6 招标单位递交两份或两份以上内容不同的投标书,未声明哪一份有效的;
2.7 投标文件附有招标人不能接受的条件的;
2.8 在评标过程中,评标小组发现投标人以他人的名义投标、串通投标、以行贿手段或者以其他弄虚作假方式谋取中标的。
3、无效标书由评标小组确定。同一项目出现不予受理的投标或废标且有效投标不足2家时,可转为直接谈判。
七、合同
《UPS主机及电池组技改项目施工合同》(附件1)。
八、招标日期安排
1、2024228日发布招标信息。
2、2024379时前,各投标人的标书密封送至中铁渤海铁路轮渡有限责任公司综合管理部联系人:管延钊,电话:登录即可免费查看
3、开标地点:中铁渤海铁路轮渡有限责任公司。
4、开标时间:另行通知
5、标人保留随时终止招标的权利,而无需负任何法律责任以及给予任何理由。
附件:
1.合同文本
2.投标函
3.投标报价汇总表、投标主要材料报价表
附件1 UPS主机及电池组技改项目施工合同

合同编号:2024-JC-***







甲 方(委托方):中铁渤海铁路轮渡有限责任公司
法定代表人(负责人): 宋兴宏
住 所:烟台市芝罘区环海路60号

乙 方(施工方):
法定代表人(负责人):
住 所:


签订日期: 2024年 月 日
签订地点: 山东省烟台市芝罘区





根据《中华人民共和国民法典》以及相关法律法规,甲方委托乙方承建甲方UPS主机及电池组技改项目施工工程,经双方友好协商,就双方的权利义务协商一致,订立本合同。
第一条 工程概况
(一)工程名称:UPS主机及电池组技改项目
(二)施工地点:烟台市芝罘区环海路60号
(三)施工内容:
3.1购置安装调试UPS主机及电池组。
3.2配合公司机房动环监控系统配置调试,UPS主机需要配备协议转换卡,兼容现有动环监控系统;
3.3为确保UPS间电源安全,将进入UPS间的市电电缆用钢质线缆槽包裹,UPS间吊顶缺失部分用防火PVC补全,增加应急灯,将负一楼的UPS供电引至二楼设备间配电箱,线缆槽及防火PVC要与现有的材料相同,具体以现场调研为主。
第二条 工程材料
(一)本工程材料由方提供。
(二)主要设备清单如下:

名称

型号

技术参数

数量

单位

UPS主机

暂空

塔式,容量为15kVA/13.5KW,采用在线UPS电源;
(2)输入额定电压:380/400/415Vac;
输入频率变化范围:40~70Hz;
输出额定电压:208 Vac(PF=0.9)/220 Vac /230 Vac /240Vac;
输入功率因数:≥0.999(100%非线性负载)≥0.998(50%非线性负载);
输出频率精度:市电模式:同步状态下跟踪旁路输入;
(3)电池模式:50Hz/60Hz±0.1%;
逆变过载能力:125%负载,过载时间>10分钟后转旁路;
切换时间:0 ms;
(4)显 示:LCD+LED;
运行温度:0~40℃;
防护等级:IP20;
(5)UPS主机具有独立旁路功能,确保主路系统出现异常或故障时,旁路系统仍能正常输出,确保负载不间断供电;
(6)UPS主机品牌为英威腾、科华、易事特,出具产品相关检测报告复印件并加盖制造商公章。


1


UPS电池

暂空

数量:48节;
(2)额定电压:12V;
(3)额定容量:120AH;

48


其它

暂空

应急灯,电缆、pvc(参数待定)、钢槽

暂空


第三条 工期
开工日期为2024日 ,竣工日期为2024日,工期共计5 日历天。工期总日历天数与开竣工日期计算的工期天数不一致的,以工期总日历天数为准。
第四条 工程质量标准或要求
工程质量标准达到合格标准 。
第五条 工程价款
工程总价为人民币元(大写: 元整),(其中不含税价为元(大写: 整),增值税元(大写:整),税率%。)
该价格为包干价格,不作调整。项目实施期间因招标人提出的设计变更造成的部分工作量增减,经协商后可对项目造价作相应的调整。
第六条 结算方式
(一)工程竣工后,经甲方验收合格,乙方在甲方要求时间内出具依法合规发票,办理验工计价或竣工决算手续后,甲方向乙方通过银行转账支付工程总价的97 %即人民币元(大写: 元整)。质保期为1年,质保期届满后支付工程总价3%即人民币元。
(二)账户信息
乙方银行账户信息如下:
单位名称:
开户银行:
银行账号:
甲方增值税专用发票开票信息如下:
单位名称:中铁渤海铁路轮渡有限责任公司
纳税人识别号:91370600710929359Y
开户银行:中国工商银行烟台西大街支行
银行账号:1606-0204-2962-2125-254
单位地址:烟台市芝罘区环海路60号
电 话:0535-2932092
任何一方如需改变上述账户信息,应提前5日以书面形式通知另一方。如一方未按本合同规定通知而遭受损失的自行承担,若使另外一方遭受损失的,应赔偿相应损失。
(三)发票约定
1.乙方应按规定向甲方开具符合国家规定的增值税专用发票,并承诺开具发票的形式与内容均合法、有效、完整、准确。开具的发票不合法、不合规,甲方有权延迟支付乙方应付款项直至开具合法、合规发票之日且不承担违约责任,且乙方仍应按合同约定履行各项义务。如果乙方无法在合理时间内提供合法合规的增值税专用发票,给甲方造成损失的,乙方应赔偿甲方由此造成的损失。甲方有权在应支付的价款中扣除相应的抵扣税款。
2. 发票开具后,乙方应在15 日内及时送达甲方。如逾期送达导致甲方造成损失的,乙方负责赔偿甲方实际经济损失。
3.在发票交付甲方之后,发生发票丢失、破损或逾期等情形,乙方应按规定协助办理增值税抵扣事项。
4.由于发生销售退回、应税服务中止或开票有误、抵扣联、发票联均无法认证等情形,根据增值税相关规定执行,乙方需协助甲方重新开具合法合规的增值税专用发票、增值税红字专用发票。
第七条 双方的权利义务
(一)甲方权利义务
1.甲方委派、身份证号、联系电话为甲方代表,到施工现场配合乙方工作,对工程质量进行监督检查,做好工程变更签证,完工后由甲方组织相关人员进行工程验收;办理工程施工相关手续,协助乙方处理工程对外联系、协调等问题。
2.甲方有权对施工工程进行检查,对乙方施工不符合要求的,甲方有权制止并要求乙方改正。
3.按照合同约定向乙方支付费用。
(二)乙方权利义务
1.乙方委派身份证号联系电话 为代表,到施工现场进行管理,接受甲方对工程质量的监督检查。
2.开工前做好施工用的材料、工具筹备等工作。
3.按工程施工规范、规程和标准进行施工,所有施工人员必须做到严格执行安全操作规程,确保施工过程的人身及设备安全,做到安全文明施工,施工过程中出现的任何安全事故或事件均由乙方自行负责。
4.乙方施工人员在施工过程中造成自身或第三人的任何人身或财产损害,均由乙方承担赔偿责任,与甲方无关。若因此造成甲方损失,乙方应承担赔偿责任。
5.乙方应与其作业人员签订劳动合同,并履行用人单位的所有义务,乙方因与其作业人员(聘用人员、雇佣人员)之间发生的一切争议或纠纷,均由乙方自行处理并承担责任,与甲方无关。
6.加强与甲方现场代表的工作配合,在施工中如甲方需进行重大的设计变更,应以书面形式通知乙方,由此所发生的费用由甲方承担,工期顺延,涉及到由于现实条件等形成的工程变动必须经过甲方现场代表的认定签字确认,以便工程决算。
7. 按照本合同约定完成施工任务,并与甲方一并开展竣工验收工作,按照规定向甲方提交相关工程资料。若工程未能通过验收及终验,乙方负责无偿返工直至通过验收。
8.乙方应自行承担该工程的施工工作,不得将该工程转包或进行分包。
9.保证自然人股东、出资人或实际控制人不属于济南局集团公司机关部门及乙方的一般工作人员,未聘任济南局集团公司机关部门及招标人的一般工作人员担任高级职务、业务代表。
第八条 验收时间及方式
施工完成之日起,设备正常运行1个月后,双方共同进行验收。
第九条 质量保证及保修
(一)工程竣工验收后,乙方对提交的工程项目保修年,主要设备要提供厂家盖章的质保证书,工程项目保修期内,乙方协助厂家质保,工程项目保修期结束,且在厂家质保期内,乙方配合或甲方自行联系厂家质保问题。在保修期内乙方对由于施工、设备及材料原因造成的质量问题无偿返修。工程项目质保期自交付之日起开始,对保修范围内保修行为,乙方不得收取任何费用。
(二)超过主要设备保修期限后,乙方应配合甲方进行设备检修或提供相应解决方案。
第十条 违约责任
(一)甲方无正当理由逾期支付费用的每延期一天,甲方应向乙方支付合同未支付部分1 %的违约金。
(二)乙方在施工期间内,若遇特殊情况且经甲方书面同意后工期可往后顺延。若因乙方原因导致工期延误,每延期一天,乙方应向甲方支付合同总额1 %的违约金,若因此造成甲方其他损失,乙方应承担赔偿责任。
(三)乙方应对其提供的材料及施工结果承担责任,若乙方提供的材料或施工结果存在瑕疵,乙方应对该瑕疵承担责任,该责任的承担包括但不限于更换材料、返工、赔偿甲方损失等。
(四)因乙方侵犯第三方权利(包括但不限于知识产权)造成甲方损失的,乙方应承担赔偿责任。
(五)如在合同履行过程中发现乙方自然人股东、出资人或实际控制人、聘任的高级职务人员或业务代表为济南局集团公司机关部门及乙方的一般工作人员,甲方有权解除合同并请求乙方按照合同标的额的10%支付惩罚性违约金,造成损失的乙方还应另行承担赔偿责任。
第十一条 合同的变更和解除
(一)经甲乙双方协商一致,可以变更或解除合同。
(二)甲方有以下情形之一的,乙方可以解除合同:
1.因甲方原因导致乙方延误开工日期超过15 日的;
(三)乙方有以下情形之一的,甲方可以解除合同:
1.因乙方原因导致延误工期超过15 日,甲方有权解除本合同。因解除合同引发的一切损失,由乙方承担。
2.乙方承建的工程经返工后仍不能达到本合同约定的质量标准,或乙方的行为表明其不再或不能再继续履行均视为乙方根本性违约。甲方有权解除本合同。乙方除应按照第十三条第(二)款约定累计计算违约金并向甲方赔偿外,因解除合同引发的一切损失,由乙方承担。
第十二条 保密条款
(一)甲乙双方同意,任何一方为履行本合同而提供给对方的任何商业信息或技术信息,以及一方在履约过程所知悉的对方的商业秘密、缔约条件、谈判内容等,包括本合同的内容,除非提供方书面明确说明为公知信息的以外,均可能构成其“保密信息”。信息获取一方保证应采取合理的保密措施保护该等保密信息免受公开,不向任何第三方公开该等保密信息,并且除为履行本合同目的外非经对方事先书面同意不得使用任何保密信息;前述保密措施应合理并不得低于知悉一方对自己的保密信息所采取的保护效果。因一方泄露或者不正当使用该等保密信息而给对方造成损失的,应当赔偿对方的所有损失。
(二)未经对方同意,任何一方不得对对方的保密信息进行复制或以其他方式保存。并且在对方要求或在双方的业务关系终止时,应立即向对方归还所有保密信息及其副本、以及所有包含该保密信息或其部分的所有文件、资料和其他物品。
(三)任何一方对于保密信息的义务应延续至该等信息因合法的原因而成为公开信息。
(四)上述保密规定不应当适用于以下信息:收到信息的一方有书面记录可以证明其在披露方向其披露该等信息之前已经知晓该信息;收到信息的一方没有违反本合同的保密义务即从其他渠道获得的公开信息;或者收到信息的一方从对该等信息不负有保密义务的第三方获得的信息。
第十三条 不可抗力
(一)在合同履行结束之前任何时候,如果发生任何合同签订时双方不可预见、不可避免并且不能克服的客观情况,包括地震、水灾、重大传染性疾病以及战争等不可抗力情形,双方协商一致后可决定暂缓履行或终止履行本合同。
(二)如果上述不可抗力事件的发生影响一方履行其在本合同项下的义务,则在不可抗力造成的延误期内中止履行不视为违约。
(三)本合同任何一方因不可抗力不能履行或不能完全履行本合同义务时,应当在不可抗力发生之日起15日内通知另一方,并在其后的30天内提供证明不可抗力事件发生及其持续的充分证据。
(四)如果发生不可抗力事件,双方应协商,以找到公平的解决办法,并且应尽一切合理努力将不可抗力事件的影响减小到最低限度;否则,未采取合理努力方应就扩大的损失承担相应的赔偿责任。
第十四条 通知
(一)甲乙双方因履行本合同或与本合同有关的一切通知都应以书面形式送达对方,被送达方应即时签收。如由于受送达方的原因不能送达或被送达方拒绝签收的,送达方可采用挂号信或者邮政特快专递邮寄送达,邮件寄至本合同记载之地址时,即视为送达。在本合同有效期内,一方变更联系人或通信地址的,应当以书面形式通知另一方。未书面通知并影响本合同履行或造成损失的,应承担相应的责任。
(二)双方确认以下地址为相关通知、法律文书、诉讼文件的送达地址:
甲方确认的送达地址: 烟台市芝罘区环海路60号
邮政编码:264000
收件人: 管延钊 手机号码:15863847767
乙方确认的送达地址:
邮政编码:
收件人: 手机号码:
双方上述送达地址适用范围包括本合同履行期间各类通知、合同等文件以及就合同发生纠纷时相关文件和法律文书、诉讼文件的送达,同时包括在争议进入民事诉讼程序的一审、二审、再审和执行程序。
第十五条 争议解决
(一)所有因本合同引起的或与本合同有关的任何争议将通过双方友好协商解决。如果双方不能协商达成一致的,双方约定采取下述第〔2〕种争议解决方式:
1.向仲裁委员会申请仲裁,按照届时有效的仲裁规则进行仲裁,仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。
2.向甲方所在地有管辖权的法院提起诉讼。
3.按照中国国家铁路集团有限公司相关规定调解解决。
(二)仲裁、诉讼或调解进行过程中,双方将继续履行本合同未涉争议的其它部分。
第十六条 合同生效条件及合同数量
(一)本合同经甲乙双方法定代表人(负责人)或其委托代理人签字并盖章后生效。
(二)本合同一式份,甲方份,乙方份,具有同等法律效力。
第十七条 其他约定
(一)本合同未约定事宜或约定不明确的事宜,参照合同签订时国家颁发的《建设工程施工合同》示范文本有关规定执行。
(二)双方一致确认,本合同不构成任何一方的格式合同。
(三)双方确认,甲乙双方已对本合同的所有条款进行了充分协商,甲乙双方对本合同的所有条款的理解完全一致,对合同内容无异议。
(四)本合同产生的债权,乙方不能向第三方转让和质押(包括但不限于向银行保理、应收账款质押等)。
(五)本合同任何条款被禁止或被认定无效或被撤销,该禁止、无效或撤销不得影响合同任何其他条款的有效性和继续实施。
(六)本合同所列附件做为合同的组成部分,与本合同具有同等法律效力,附件内容与本合同正文约定不一致的,以本合同正文为准。
(七)其他约定/


甲方:(盖章) 乙方:(盖章)

法定代表人(负责人) 法定代表人(负责人)

或委托代理人 或委托代理人
(签字) (签字)

经办人: 经办人:




签约日期: 2024年 月 日



附件2:
投 标 函
致:中铁渤海铁路轮渡有限责任公司
1.根据已收到贵方的编号为的 招标文件,遵照国家有关法律规定,我单位经考察现场和研究上述招标文件的投标须知及其他有关文件后,我方愿以元年的投标报价承包上述项目。
2.我方己详细审核全部招标文件及有关附件,我方自愿放弃提出含糊不清或容易造成误解事项的权利。
3.我方承认投标函附录是我方投标函的组成部分。
4.一旦我方中标,我方将服从贵方对安全、质量等方面的要求。
5.一旦我方中标,贵单位的招标文件、本投标文件将构成约束我们双方的合同内容。
投标人(公章):
法定代表人或委托代理人(签字)
地址:
联系电话;
日期: 年 月 日









附件3:
投标报价汇总表(报价含增值税)

投标单位


投标单位资质


项目名称


报价(元)



增值税税率


备注



投标人:(盖章)
法定代表人或委托代理人:(签字)

年 月 日


投标主要材料报价表

项目名称: 共 页 第 页

序号

材料名称及规格

计量单位

数量

报价/单价(元)

备注
























































投标人:盖章)

法定代表人或委托代理人(签字):
联系电话:手机:
年 月 日

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